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　　【制藥網(wǎng) 政策法規(guī)】 嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，守好百姓“救命錢”，醫(yī)保飛檢來了！近日，云南省醫(yī)療保障局、云南省財政廳以及云南省衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》(以下簡稱《通知》)。
 

　　2023年云南省飛行檢查時限為2021年1月1日—2023年6月30日期間醫(yī)保基金使用和管理情況，必要時可追溯檢查以前年度。
 

　　根據(jù)通知，飛行檢查的內(nèi)容涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。其中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚焦醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)理療、血液凈化等重點(diǎn)領(lǐng)域，突出串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，虛計診療服務(wù)次數(shù)，篡改腫瘤患者基因檢測結(jié)果，藥品耗材集中帶量采購等執(zhí)行情況，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用以及醫(yī)保基金使用過程中涉及的醫(yī)療服務(wù)行為和收費(fèi)行為等。
 

　　定點(diǎn)零售藥店上，包含將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫(yī)保藥品，空刷、盜刷醫(yī)保憑證，偽造、變造醫(yī)保藥品“進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目，偽造處方或參保人員費(fèi)用清單，為非定點(diǎn)零售藥店或中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店及其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等行為。
 

　　在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上，包含醫(yī)保費(fèi)用審核、結(jié)算、撥付情況，對門診慢特病待遇認(rèn)定、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、第三方責(zé)任醫(yī)保基金不予支付、異地就醫(yī)結(jié)算等，DRG/DIP付費(fèi)方式下年度預(yù)算額度確定，智能審核系統(tǒng)使用等情況。
 

　　根據(jù)通知，飛行檢查的對象包括參檢州(市)與被檢州(市)、被檢醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、被檢醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
 

　　其中參檢州(市)與被檢州(市)：按照“以上查下、州(市)互查”模式，結(jié)合2021年、2022年州(市)檢查配對情況，本著不重復(fù)、不交叉的原則，由省醫(yī)保局確定參檢與被檢州(市)名單。
 

　　被檢醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：選取2021年1月至2023年6月醫(yī)?；鸾Y(jié)算支付金額前2名且近2年內(nèi)未進(jìn)行過國家和省級飛行檢查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、開通統(tǒng)籌基金支付的定點(diǎn)零售藥店作為被檢機(jī)構(gòu)；每個州(市)檢查2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、2家定點(diǎn)零售藥店，由省醫(yī)保局確定被檢醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單并統(tǒng)一提取被檢機(jī)構(gòu)的醫(yī)保數(shù)據(jù)。
 

　　被檢醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：由省醫(yī)保局確定被檢醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接作為被檢對象。
 

　　《通知》提出，檢查組計劃在 2023 年 11 月 — 2024 年 1 月期間實(shí)現(xiàn)對全省 16個州 (市)全覆蓋檢查，飛行檢查安排8個批次，每批次2個檢查組，每個檢查組檢查1個州 (市)，檢查組總?cè)藬?shù)控制在25人以內(nèi), 原則上7天以內(nèi)完成檢查任務(wù)，可視情況適當(dāng)延長檢查天數(shù)。具體安排為飛檢啟動(2023年11月)；飛檢實(shí)施(2023年11月—2024年1月)；飛檢總結(jié)(2024年2月—3月)三個階段。
 

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